学术观点｜评估AFMR不同亚型在接受M-TEER治疗后的安全性与有效性

DragonFly™房性功能性二尖瓣反流治疗探索

随着医学认知的深入，房性功能性二尖瓣反流（AFMR）作为结构性心脏病的关键亚型，其识别率不断攀升。这种病症因左心房扩张与瓣环变形驱动，虽瓣叶结构相对完好，却形成顽固反流，且常伴随复杂心房重构与血流动力学紊乱，治疗难度远超传统心室性 FMR，成为心血管领域亟待攻克的难题。值得振奋的是，DragonFly-FMR单组研究带来突破曙光，该研究纳入的AFMR患者经治疗后，12个月随访数据显示良好的安全性和有效性：二尖瓣反流显著缓解，均下降至1+，心功能改善明显，未发生器械相关并发症，安全性良好，为M-TEER治疗AFMR提供了积极信号。

房性功能性二尖瓣反流（AFMR）的主要特征包括：正常的左心室大小和几何形态、保留左心室射血分数（LVEF≥50%）、二尖瓣瓣膜结构正常、显著扩大的左心房（LA）、扩张的二尖瓣瓣环（MA）。随着房颤和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）发病率的持续上升（驱动AFMR发生的核心机制），AFMR的发病率预计将持续上升，并在未来超过传统的心室性功能性MR（VFMR）。然而，对于AFMR的TEER疗效各研究结果存在一定差异，这可能与不同研究对AFMR定义略有差别、纳入目标人群左心房大小差异较大有关，也可能采用器械不同及术者经验不同有关。总体而言，AFMR手术成功率及减少MR效果可能有低于VFMR趋势，但长期随访还未发现与VFMR有事件上差异。

在既往两个代表性的大型随机临床试验中（COAPT和MITRA-FR），均排除了LVEF >50%的AFMR患者，因此有关M-TEER在AFMR患者中的疗效数据仍属空白。

目前，最常见的AFMR机制为单纯瓣环扩张导致对合不良（Carpentier I型，即Isolated mitral annulus dilation，IAD），最近研究描述了一种新的病理亚型——“房性束缚型”（Atriogenic hamstringing，AH）（有的研究称其为心房源性瓣叶栓系，Atriogenic leaflet tethering，ALT）。该亚型表现为：左心房向后持续扩张，超越了左心室后壁；导致后侧瓣环向外突出；进而牵拉后叶限制其运动，后叶呈现类似Carpentier IIIb型。（如图1）

该研究是首次系统性评估AFMR不同亚型在接受M-TEER治疗后的安全性与有效性。

图1 图中A为AFMR-IAD型，B为AFMR-AH型，显示在中期收缩时，测量左心室心肌（灰色虚线）延长线与左心房后壁（绿色双箭头）之间的距离

方法

研究设计

回顾性、单中心、队列研究

研究中心

德国科隆大学附属医院心脏中心

研究对象

2014年1月1日至2022年12月31日期间，因症状性中重度MR反流接受经导管缘对缘修复术（M-TEER）的患者。纳入标准依据此前发布的AFMR专门定义（定义见下表）。所有患者均经过多学科心脏团队综合评估，被认为不适合接受外科手术。

结果

 01 基线水平 

2014年至2022年期间，共有1047例患者接受了经导管二尖瓣缘对缘修复术（M-TEER）。其中，128例（12.2%）符合房性功能性二尖瓣反流（AFMR）的标准，并被纳入分析。根据瓣叶运动特征，患者被进一步分为两组：AFMR-IAD：75例（58.6%）；AFMR-AH：53例（41.4%）。

与AFMR-AH组相比，AFMR-IAD组患者女性比例更大，年龄更大（IAD组 vs AH组：81.2 vs 78.3岁, p=0.026），且冠状动脉疾及永久性房颤的患病率更低。除上述指标外，两组在其他临床基线特征上无显著统计学差异。超声结果提示，所有患者在术前的MR程度均为3+；但是AFMR-AH组的MR表现更重，包括更大的有效反流口面积（EROA）（IAD组 vs AH组：0.25 vs 0.30 cm2, p=0.002）和反流容积（IAD组 vs AH组：41 ml vs 50ml, p=0.006）。同时AFMR-AH组患者的左心房后壁与左心室心肌之间的距离显著增加，前叶（AML）更长，而可活动的后叶（PML）更短。此外，AFMR-AH组患者的右心功能储备明显受限，并伴有更严重的右心室-肺动脉（RV-PA）耦合障碍。

 02 技术/手术成功率 

AFMR-IAD组患者的技术成功率更高（IAD组 vs AH组：98.7% vs 86.8%），植入器械的数量以及使用的产品在两组间相似。AFMR-AH组共有5名患者在出院时出现SLDA，其中2名在术后30天随访内发生死亡；3名患者在1年内接受了二尖瓣再次干预。AFMR-IAD组的患者在出院随访未出现SLDA，1名患者在术后发现后叶穿孔，采取保守治疗，症状改善；1名患者在术后92天后出现了后叶SLDA，并在术后293天进行了二尖瓣生物瓣膜置换手术；另有1名患者在1年内接受了二尖瓣再次干预。

30天的手术成功率在AFMR-IAD组中较高（76.0% vs 56.6%；P = 0.023），FMR-AH亚型是30天手术失败的相关独立参数。AFMR-AH组中，存在更高比例的残余MR反流、更多的平均二尖瓣跨瓣压差大于5 mm Hg等失败因素。

 03 随访结果 

术后30天时，AFMR-IAD组的MR降低2+或以下的比例较高（IAD组 vs AH组：95.6% vs 78.6%, p=0.009）；AFMR-IAD组NYHA功能分级≤II比例更高（72% vs 59%，P = 0.134）。Kaplan-Meier生存分析估计，AFMR-IAD组的1年生存率优于AFMR-AH组（91.8% vs 77.2%；P = 0.019）。同样，Kaplan-Meier生存分析估计，AFMR-IAD组的1年心衰住院自由率为84.8%，而AFMR-AH组为62.8%（P = 0.006）。AFMR-AH亚型亦作为1年全因死亡的独立预测因子（HR：2.54 [95% CI：1.09-5.91]；P = 0.031）。

讨论

 01 研究主要发现 

1. AFMR识别率上升：约12%接受M-TEER患者为AFMR，识别和治疗持续增加。

2. 亚型分布：AFMR-IAD占59%，AFMR-AH占41%。

3. 显著结构差异：两亚型在左心房/左心室体积、瓣叶长度、瓣环直径、右心室-肺动脉耦合等多方面差异显著。

4. AFMR-AH亚型风险更高：

- 是M-TEER术后30天技术失败的独立预测因素；

- 是术后1年全因死亡的独立预测因素。

 02 预后与治疗策略差异 

1. AFMR-AH技术难度大：

- 操作失败与PML结构受限有关（夹取困难、脱落率高）

- 超声图像质量受左心房扩大影响

2. MR缓解效果：

- 两组均改善，AFMR-IAD效果更佳

3. 治疗建议：

- AFMR-IAD：可选环缩或M-TEER

- AFMR-AH：Cardioband不适用，推荐早期考虑瓣膜置换。

 03 病理机制推测与疾病谱定位 

1. AFMR-AH可能代表晚期瓣环病变

2. 也可能是独立亚型而非IAD的进展，基线NT-proBNP相近支持独立，非进展关系。

在房性功能性二尖瓣反流（AFMR）的临床诊疗体系中，受限于疾病复杂病理生理机制，二尖瓣缘对缘修复（M-TEER）器械的临床应用面临器械适配性差、操作技术难度高、长期疗效不确定性等多重挑战，目前已发表的高质量临床研究证据仍极为有限。DragonFly™经导管二尖瓣夹系统初步验证其在AFMR治疗中的可行性，提供了新的临床依据，更凸显其在复杂二尖瓣反流疾病管理中的技术优势。随着循证医学证据的不断积累，DragonFly™有望成为AFMR介入治疗领域的重要技术支撑与标准，为完善结构性心脏病的微创治疗策略提供创新性解决方案与示范性临床实践。

DRAGONFLY-FMR研究12个月数据：EuroPCR2025 重磅：DRAGONFLY-FMR研究12个月数据发布 —— 确立TEER治疗FMR的 “中国循证标杆”

参考文献：

Von Stein, P., Von Stein, J., Hohmann, C., Wienemann, H., Guthoff, H., Körber, M. I., Baldus, S., Pfister, R., Hahn, R. T., & Iliadis, C. (2025). Atrial Functional Mitral Regurgitation Subtypes Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair. JACC: Cardiovascular Imaging, 18(1), 16–29. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.06.019