学术观点｜MR & TR：A complex interplay. 双瓣膜时代的羁绊与博弈
引言
在心脏瓣膜病中，二尖瓣反流（MR）和三尖瓣反流（TR）是发病率最高的两种类型，且二三尖瓣合并反流的患者占其中很大比例。它们不仅各自对心脏功能和患者的预后产生重要影响，还会相互关联，形成复杂的病理生理网络。近年来，随着经导管缘对缘修复（TEER）技术的发展，对于这两种瓣膜病变是否应该同期进行干预的讨论愈发激烈。本文将结合最新的研究进展，探讨二尖瓣反流与三尖瓣反流的相互影响，以及同期TEER的必要性和可行性。
二尖瓣反流与三尖瓣反流的相互影响
二尖瓣反流和三尖瓣反流在病理生理上存在着密切的联系。一方面，二尖瓣反流导致左心房压力升高，进而引起肺动脉高压（PH），最终影响到右心系统的功能，导致三尖瓣环扩张和三尖瓣反流的发生或加重。另一方面，三尖瓣反流的存在也会对左心功能产生负面影响，形成恶性循环。这种相互影响使得单一瓣膜病变的治疗往往难以取得理想的长期效果，同时也增加了治疗的复杂性和挑战性。【1】
同期TEER的必要性
从病理生理角度看同期干预的必要性
从病理生理的角度来看，同期对二、三尖瓣进行TEER干预具有一定的合理性。如前文所述，二、三尖瓣反流之间存在着复杂的因果关系。单纯治疗二尖瓣反流，可能无法有效改善三尖瓣反流引起的右心功能障碍；而三尖瓣反流的存在又可能进一步加重左心的负担，影响二尖瓣反流的治疗效果。因此，同期干预可以更全面地纠正心脏的血流动力学异常，打破两者之间的恶性循环，从而有望改善患者的长期预后。
临床研究证据的支持
近年来的一些临床研究也为同期TEER提供了支持。例如，OCEAN-Mitral研究显示，术后新发或持续的三尖瓣反流与不良预后密切相关【2】。这表明，仅对二尖瓣进行TEER可能不足以解决所有问题。此外，TriValve注册研究的数据也显示，同期进行二尖瓣和三尖瓣TEER的患者在术后一年内的心功能改善和生存率方面均优于仅接受二尖瓣TEER的患者【3】。
图2. OCEAN-Mitral研究是一项多中心、前瞻性的注册研究，该研究针对经导管二尖瓣修复手术前后患者三尖瓣反流合并情况及预后开展分析，发现基线三尖瓣反流的存在对心血管事件死亡和心衰住院率无显著影响，但围手术期三尖瓣反流程度的变化，尤其是术后新发的三尖瓣反流与患者预后密切相关。此外，该研究进一步揭示了患者术后较高的三尖瓣反流压力梯度与不良预后的相关性，并发现三尖瓣环直径扩张及房颤/房扑病史是M-TEER术后新发或残留三尖瓣反流的预测因素。
同期TEER的可行性与挑战
技术可行性
从技术角度来看，同期TEER在一定程度上是可行的。目前的TEER技术已经相对成熟，器械也在不断研发和改进，使得同期干预的技术难度逐渐降低。虽然国内尚未有三尖瓣TEER产品获批上市，但境外临床实践已积累了一定数量的同期行M-TEER与T-TEER的病例，这些临床证据充分证实了同期实施双瓣膜介入治疗的可行性。然而，这并不意味着同期TEER可以轻易实施。同期干预需要更高的技术水平和更复杂的手术规划，以确保两种瓣膜病变都能得到有效的修复。
患者选择的重要性
同期TEER的实施需要谨慎选择患者，并非所有二尖瓣反流合并三尖瓣反流的患者都适合同期干预，患者的年龄、心功能状态、瓣膜病变的具体情况以及是否存在其他合并症等因素都需要综合考虑。例如，对于原发性重度三尖瓣反流、或右心功能较差有症状的重度三尖瓣反流的患者，同期TEER可能更为合适；而对于那些三尖瓣反流较轻或右心功能尚可的患者，则可以考虑分期干预或仅对二尖瓣进行TEER。
图3. 2023年Antonio Sisinni等人发表在JACC的专家观点，提出了二、三尖瓣不同治疗策略的决策流程
总结
二尖瓣反流与三尖瓣反流在病理生理上存在显著的相互影响，使得单纯针对其中一个瓣膜治疗往往难以获得理想的远期疗效。同期TEER作为一种潜在的解决方案，具有一定的必要性和可行性。然而，同期干预并非适用于所有患者，需要根据患者的具体情况进行个体化的评估和决策。未来，随着TEER技术及影像技术的进一步发展和更多临床研究的开展，我们有望更好地解决这一复杂的临床问题，为患者提供更有效的治疗方案。
DragonFly-M经导管二尖瓣夹系统已获批上市，而更适合三尖瓣解剖结构DragonFly-T经导管三尖瓣夹系统也在临床试验中，为未来同期干预二三尖瓣提供一个新的机会。
1. Sisinni A, et al. Concomitant transcatheter edge-to-edge treatment of secondary tricuspid and mitral regurgitation: an expert opinion. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:127–139.
2. Matsumoto S, et al. Tricuspid regurgitation and outcomes in mitral valve transcatheter edge-to-edge repair. Eur Heart J. 2025;46:1415–1427.
3. Mehr, Michael et al. “Combined Tricuspid and Mitral Versus Isolated Mitral Valve Repair for Severe MR and TR: An Analysis From the TriValve and TRAMI Registries.” JACC. Cardiovascular interventions vol. 13,5 (2020): 543-550.
